吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法
第一条 根据《吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法（试行）》（吉政办发[2001]53号）等文件规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于吉林省省直定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保人员。
第三条 吉林省社会医疗保险管理局（以下简称“省医保局”）是实施医疗保险违规行为监督检查和处理工作的主管部门。
第四条 任何单位和个人均有权向省医保局举报或投诉违反基本医疗保险政策的行为和医疗服务中的违规行为。省医保局设立接待窗口和投诉电话，并为举报、投诉者保密。
第五条 监督检查人员实施监督检查时，行使下列职权：
（一）可以进入与检查内容相关的场所；
（二）可以查阅、调阅或者复制有关材料；
（三）可以对被检查者、证人及有关单位和个人进行调查；
（四）可以记录、录音、摄录、拍照和复制有关资料；
（五）在必要时，可以向被检查者下达《医疗、工伤、生育保险检查通知书》，并要求被检查者在收到通知书之日起十日内作出书面答复。
第六条 监督检查人员实施医疗保险监督检查，必须两人或两人以上，并出示行政执法证件或本部门有效工作证明。
第七条 定点机构、参保单位和参保人员应自觉接受省社会医疗保险管理局的监督检查，如实提供相关资料，不得借故拒绝检查。
第八条 监督检查人员实施医疗保险监督检查时，承担下列义务：
（一）依法履行职责，秉公执法，不得利用职务之便，谋取私利；
（二）在监督检查工作中保守知悉的单位商业秘密和个人隐私。
第九条 参保人员有下列行为之一者，省医保局负责追回已支付的不合理费用，予以通报批评，暂停3至6个月医疗保险待遇，在此期间内停止向其个人帐户划入资金，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
（一）将本人医疗保险证、卡转借他人就医使用的；
（二）要求定点机构使用个人帐户资金购买保健品、营养品、治疗仪器和非医保药品的；
（三）在定点机构开具检查治疗或购买药品后，供他人使用的；
（四）参保人员出院后无正当理由不结算住院医疗费用的；
（五）其他违反医疗保险有关政策规定的。
第十条 参保人员有下列行为之一者，省医保局负责追回已支付的不合理费用，并予以通报批评，暂停6至12个月医疗保险待遇，在此期间内停止向其个人帐户划入资金。构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
（一）虚开医疗收费票据、伪造就医病历、处方的；
（二）私自涂改医疗收费票据、病历等有效就医凭证，与定点医疗机构、定点零售药店工作人员合谋作假的；
（三）在定点机构开具检查治疗或购买药品后，非法倒卖的；
（四）其他违反医疗保险有关政策规定，情节严重、影响恶劣的。
第十一条 定点机构有下列行为之一者，省医保局负责追回已支付的或拒付已发生的不合理医疗费用，情节严重的，可按违规费用追加1至3倍处罚，情节恶劣的，再拒付其1—3个月的保证金。同时，视情节轻重，予以通报批评、暂停医疗保险服务、责令限期整改，直至取消定点资格。构成经济犯罪的，移交司法机关处理。
（一）不严格执行医疗保险（工伤保险）药品目录、诊疗目录、服务设施范围和支付标准以及违反物价部门统一规定的收费标准，分解收费和乱收费的；
（二）未认真查对医疗保险证、卡，未能及时发现和制止冒名就医现象，造成医疗保险基金损失的；
（三）费用录入或结算时将非基本医疗药品、诊疗项目等费用替换为基本医疗药品、诊疗项目费用的，或将部分支付的基本医疗药品、诊疗项目费用替换为全部支付的基本医疗药品、诊疗项目费用的；
（四）不按处方配药，私自更改处方，将基本医疗保险药品换成非基本医疗药品、保健品或生活用品的；
（五）不按医疗保险用药管理规定销售和使用控制药品以及超剂量售药的；
（六）向参保人员提供虚假病历、医疗收费票据、检查化验报告单和出具虚假诊断证明书以及协助参保人员冒名、挂名住院，造成基本医疗保险基金损失的；
（七）分解住院和推诿、拒收患重大疾病参保人员住院以及不按规定办理转诊手续的；
（八）未按服务协议规定传输参保人员就医信息的；
（九）虚报、重报、多报医疗费用的；
（十）借故不接受、不配合监督检查的；
（十一）其他违反医疗保险有关政策规定的。
第十二条 本办法同时适用于吉林省省直工伤、生育保险。
第十三条 本办法由省医保局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起施行。
