工作流程
机关事业单位工作人员因工伤(亡)认定表
填报单位:
姓 名
性 别
年 龄
职 务
出生年月
参加工作时间
因工受伤时间
职业病鉴定时间
受 伤 部 位(职业病类别)
受
伤
地
点
、
经
过
原
因
害
程
度
单位对
其因工
伤(亡)
调查情况
所在单位调查组负责人签字: 年 月 日
所在单位意见
根据 文件规定,
同意为其申报工伤(亡)。
年 月 日(公章)
主管部门认定意见
说
明
提出工伤认定申请应当提交下列材料:
1、 本人(家属)申请;2个证明人的材料;
2、 医疗诊断证明或者职业病诊断书;
3、 与用人单位存在劳动关系证明材料;
4、 工伤认定表一式3份。
机关事业单位工伤人员伤残鉴定表
贴
小
二
寸
照
片
身份证
号 码
单位名称
单位类别
单位联系人及电话
被鉴定人
联系电话
工伤时间
工伤部位
初次鉴定□
复查鉴定□
上次鉴定
时 间
上次鉴定等级
申请鉴定
项 目
1.伤残等级□
2.护理依赖程度□
3.其它□
用人单位
意 见
(公章)
年 月 日
主管部门
劳动能力
鉴定机构
受理意见
注:①申请其它项目的在该栏目空白处填写具体项目名称;
②无主管部门的可不签署意见。
查体所见及辅助检查结果:
鉴定专家
伤残等级为:
护理依赖程度为: (专家印鉴)
其它结论: 年 月 日
鉴定委员会
鉴定结论
(结论印鉴)
注:用A4纸双面打印。
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