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工作流程

办理工伤申请工作流程
2016-05-09 09:26  

填报单位:

姓 名

性 别

年 龄

职 务

出生年月

参加工作时间

因工受伤时间

职业病鉴定时间

受 伤 部 位(职业病类别)

单位对

其因工

伤(亡)

调查情况

所在单位调查组负责人签字: 年 月 日

所在单位意见

根据 文件规定,

同意为其申报工伤(亡)。

年 月 日(公章)

主管部门认定意见

年 月 日(公章)

提出工伤认定申请应当提交下列材料:

1、 本人(家属)申请;2个证明人的材料;

2、 医疗诊断证明或者职业病诊断书;

3、 与用人单位存在劳动关系证明材料;

4、 工伤认定表一式3份。

姓 名

出生年月

性 别

身份证

号 码

单位名称

单位类别

单位联系人及电话

被鉴定人

联系电话

工伤时间

工伤部位

初次鉴定□

复查鉴定□

上次鉴定

时 间

上次鉴定等级

申请鉴定

项 目

1.伤残等级□

2.护理依赖程度□

3.其它□

用人单位

意 见

(公章)

年 月 日

主管部门

意 见

(公章)

年 月 日

劳动能力

鉴定机构

受理意见

(公章)

年 月 日

注:①申请其它项目的在该栏目空白处填写具体项目名称;

②无主管部门的可不签署意见。

查体所见及辅助检查结果:

鉴定专家

意 见

伤残等级为:

护理依赖程度为: (专家印鉴)

其它结论: 年 月 日

劳动能力

鉴定委员会

鉴定结论

(结论印鉴)

(公章)

年 月 日

注:用A4纸双面打印。


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