省直医疗保险在职转退休人员变更登记表

单位名称：吉林建筑工程学院

单位编码：20625

序号

个人编码

姓 名

参加工作时间

参保时间

已参保月数

退休时间

退休前工资

退休后工资

备 注

单位意见

经办人：

联系电话:

年 月 日（公章）

医保局意见

经办人：

审核人：

年 月 日

基金征缴部 （公章）

说明：1、此表一式两份（省医保局、参保单位各留存一份），单位加盖公章生效。表中各项需填写完整，参保单位提供资料的复印件纸张规格为A4纸。

2、参保时间指参加省直医疗保险时间，已参保月数是指从在省医保参保开始至申报退休当月共参保月数。

3、退休前后工资是指退休审批表中核定的退休前后工资数。

4、需要提供材料：退休审批表原件及复印件。